Pourquoi la rencontre entre thérapeute et patient se fait ou ne se fait pas ? janvier 9 2012
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Les quelques éléments théoriques que j’ai sélectionnés suivant leur degré de pertinence, ont vocation à nous inviter à la réflexion autour de cette question. Ils ne sont pas exhaustifs d’autant que chaque cas est différent et que seule la multiplication des études de cas nous permettrait sans doute d’aller plus loin dans la compréhension du processus thérapeutique.
L’ambition de cette petite réflexion se borne donc à clarifier un certain nombre de repères en matière d’enjeux et jongleries posturales que nous nous devons (patient et thérapeute) sinon de maîtriser, du moins de conscientiser ; et c’est déjà pas mal…
A la recherche du thérapeute suffisamment bon*…
Si nombre de praticiens ont pu posément effectuer un choix d’orientation universitaire en direction des études de Psychologie, d’autres dont je suis, ont connu des expériences précoces pendant la petite enfance et des relations familiales qui les ont amenés très tôt à développer une compétence à aider les autres et une résilience personnelle. Ces facultés se sont accrue durant la vie adulte au point d’autoriser au fil du temps une certaine souplesse personnelle.
Ce long commerce intime avec soi-même (étayé par la suite par un parcours académique**) permet donc de déployer notre manière d’être au monde plutôt que d’appliquer stricto sensu les théories et modèles de la Psychologie. Cette posture contient une part de risque puisqu’elle amène le thérapeute à s’ouvrir à leurs patients ; elle présente l’intérêt de favoriser l’intimité et l’intensité des interactions tout en prédisposant à une profonde compréhension de la souffrance humaine.
Le lecteur désireux d’approfondir la question de l’évaluation du suffisamment bon thérapeute se reportera avec profit à cet article de Jennings et Skovholt publié courant 2005 dans le Journal of mental health consulting sous le titre: « Cultural competence and master therapist: an inextricable relation ship ».
Au terme d’une enquête approfondie, les auteurs présentent les caractéristiques qui permettent d’édifier le «thérapeute expert » qui possède un self *** hautement fonctionnel :
- il possède une bonne santé émotive : l’indice de cette bonne santé est l’acceptation de ses propres failles.
- il comprend la complexité et l’ambiguïté de la vie humaine.
- il rejette les théories et les modèles simplistes.
- il concentre son énergie pour son développement personnel
- il s’appuie au maximum sur les expériences de sa vie personnelle comme une ressource pour sa croissance.
- il a une grande confiance dans le processus thérapeutique.
- il accepte ses propres limites professionnelles.
- il accorde une grande valeur à ce que dit le patient.
- il est attiré par les réflexions abstraites sur la nature humaine.
- il manifeste une certaine humilité, mettant à distance toute idée de grandeur.
- il a un grand sens de l’empathie, issue de son expérience de vie.
- sa manière d’envisager le monde se compose d’un réseau dense de modèles, de pratiques et de procédures.
- il présente une bonne adaptation entre sa personnalité et son environnement de travail.
- il a une compétence à entrer dans le monde de l’autre et y apporter son aide.
- il est respectueux de la condition humaine.
- toutes ces années de réflexion et de croissance personnelle ont produit le self hautement fonctionnel
L’expertise du thérapeute se caractérise donc par une curiosité intellectuelle, un désir d’apprendre et une souplesse dans la pratique.
Il convient à présent de se pencher sur le profil du patient. Pour qu’il puisse y avoir interaction thérapeutique, il nous faut en effet à minima un thérapeute et un patient ; le seigneur de La Palisse ne m’aurait pas contredit sur ce coup là !!
Autre manière de le dire : Pourrait on isoler certaines variables propres aux patients susceptibles d’expliquer les résultats thérapeutiques… Quelles sont celles qui favorisent le changement ?
A la recherche du patient suffisamment bon…
Une littérature pléthorique traite fort savamment de cette question. Une distinction est opérée entre les caractéristiques externes (exemple : le soutien dont bénéficiera ou pas le patient), ou internes (l’intelligence, l’ouverture…). L’attention peut se porter aussi sur les caractéristiques invariantes (genre, appartenance ethnique…) ou évolutive (la motivation pour le changement). Elles peuvent être de nature psychologique (traits de personnalité) ou liés au système biologique.
Fidèle à une approche résolument pragmatique, nous développerons les résultats de l’étude de Hanna et Ritchie publié dans la revue Professional psychology: research and practice n°26 de 1995 sous le titre: « Seeking the active ingrédients, of psychotherapic change: within and outside the context of therapy ».
La focale pointe précisément ce qu’il en est de l’interaction entre les variables du patient et les variables du traitement proposé par le thérapeute. Les auteurs isolent 32 variables qui interviennent dans le changement thérapeutique. Concernant les patients, ils définissent sept facteurs qui vont jouer un rôle dans le processus thérapeutique:
- le sentiment qu’un changement est nécessaire : le patient sent que cette thérapie est indispensable et qu’il doit impérativement changer. Sans cela, il aura l’impression de perdre son temps pendant les consultations. C’est autant un sentiment qu’une évaluation de sa situation.
- le patient doit accepter de vivre les difficultés et l’anxiété que pourra apporter la thérapie : c’est le contraire du comportement défensif. Le patient doit être prêt, désireux et préparé à faire face aux difficultés et émotions qui feront surface. Sans ce consentement, le patient sera distant, détaché et voudra que le thérapeute fasse tous les efforts.
- la conscience : il s’agit de percevoir la présence d’un problème et la nature de ce problème. Cela signifie que le patient peut identifier les cognitions, les affects, les comportements et les relations interpersonnelles qui ont besoin d’être remaniés.
- la confrontation du problème : c’est une action qui amène le patient à faire usage de son attention et de ses ressources en vue de faire face au problème en dépit des peurs et autres réactions d’évitement. Lorsque la confrontation est combinée à la reconnaissance du problème et à l’acceptation de passer par des moments générateurs d’anxiété pendant la thérapie.
- l’effort : il s’agit du déploiement de ressources ou d’énergie physique ou mentale délibérée et de l’intention qui y est associée.
- l’espoir regroupe les attentes réalistes ou positives du patient d’une amélioration prochaine de son état.
- le support social : ce support provient d’un réseau d’amis ou de la famille, qui se montre empathique, prêts à aider, à encourager, et à ouvrir émotionnellement. Il inclut la relation thérapeutique.
Ces variables constituent les ressources du patient. Selon les auteurs, la résistance des patients à la bonne marche de la thérapie, ne serait en fait qu’un manque dans les habiletés décrites ci-dessus. De sorte que la préparation à la thérapie pourrait alors jouer un rôle dans leur acquisition et un résultat positif pourrait en advenir. La capacité de changer pourrait alors être envisagée comme une compétence qui peut s’acquérir.
Mais alors, quand l’alliance des suffisamment bons opère enfin, y se passe quoi en définitive ?
Dans son ouvrage intitulé : « Constructive psychotherapy : a practical guide » (1989), on notera au passage que les étasuniens et nos cousins les québécois ont cette capacité qu’énonçait avec emphase Nicolas Boileau, un auteur à la perruque poudrée bien de chez nous : « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement, et les mots pour le dire arrivent aisément… ». Or donc, M Mahonney se penche précisément sur la question de l‘apprentissage du changement. Il explique que l’expérience du changement est fondamentalement la même qu’elle se passe dans le cadre d’une psychothérapie ou en dehors (quand la modestie du thérapeute est de mise). Il s’agit d’un processus très personnel qui ne peut pas être résumé par une liste d’étapes. L’expérience du changement est relative à chaque individu et ne peut pas être séparée de l’expérience tacite et des tensions, elle va provoquer de l’évitement, des choix ambivalents, de la réactance, de l’auto-protection et bien d’autres choses encore.
Pour décrire cette oscillation, cette valse-hésitation entre l’immobilisme et le changement, Mahonney privilégie deux dimensions que sont :
- la dimension «activité/Passivité »
- la dimension « Expansion/Contraction »
Soit le tableau suivant :
EXPANSION
Réceptivité Exploration
Confiance Espoir
Capacité à s’autoriser Engagement
Joie
PASSIVITE / ACTIVITE
Désespoir Vigilance
Apathie Inquiétude
Dépression Anxiété
Désengagement Evitement
CONTRACTION
En guise de conclusion…
Pour qu’il y ait EXPANSION, il faut que le patient se sente en sécurité d’où, on l’aura compris, l’importance de la qualité de la relation thérapeutique comme pré-requis indispensable à l’ouverture aux autres et à de nouvelles manières d’être. Tout un chacun transitera par chacune de ces étapes suivant une géographie émotionnelle hautement singulière. En tenir compte dans la démarche de soin est donc la garantie à défaut de soigner, de ne pas davantage esquinter son patient.
* La notion de «mère suffisamment bonne » (Winnicott) désigne la mère qui sait donner des réponses équilibrées aux besoins du nourrisson ; par opposition à la «mère pas assez bonne » qui laisserait l’enfant dans la souffrance et dans l’angoisse néantisant ou encore, à la «mère trop bonne » répondant trop aux besoin de l’enfant au point de ne pas lui laisser ressentir le manque qui est également nécessaire à sa constitution. , plus précisément à l’identification de son moi comme différencié de la mère.
** En France, si le titre de psychothérapeute n’est pas réglementé, la loi réserve depuis 1985 le titre de Psychologue aux personnes qui ont suivi une formation universitaire en psychologie de niveau Bac + 5 et obtenu un diplôme universitaire de 3° cycle à visée professionnelle.
*** Selon Rogers et d’après Winnicott : manière d’être au monde qui évolue en fonction de l’interaction avec l’environnement, il s’agit donc d’un processus permanent qui se déploie aux frontières de l’intrapsychique et l’interpersonnel et qui se développe surtout lorsque la situation nécessite des ajustements créateurs. Il est d’autant plus présent que nous sommes en contact avec des situations difficiles et imprévisibles.
Tourcoing ; le 30 décembre 2011.
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